מה הן 6 פעולות סיעוד לקראת תביעה סיעודית

6 פעולות סיעוד הן קבוצת פעולות בסיסיות של תפקוד יומיומי, שאדם מבוגר או חולה עשוי להזדקק לעזרה לבצעם. פעולות אלו נבדקות במבחן תלות (adl) והן משמשות כבסיס להגדרת חולה סיעודי בביטוח סיעודי פרטי ובביטוח סיעודי ממשלתי.

6 פעולות הסיעוד שנבדקות מבחן תלות:

1. ניידות ותנועה – פגיעה ממשית ביכולת האדם ללכת בכוחות עצמו
2. הלבשה והפשטה - עזרה בלבישת בגדים והחלפתם, לבישת גרביים ונעליים.
3. אכילה ושתייה - האכלת מטופלים שאינם יכולים לאכול לבד.
4. רחצה והיגיינה אישית - סיוע ברחצה, גזיזת ציפורניים, גילוח, טיפול בשיניים ושיער.
5. שליטה על הסוגרים - ליווי לשירותים, החתלה, מתן בקבוק וסיוע בכל הקשור להפרשות.
6. מנוחה ושינה – שינוי במנח משכיבה לקימה ולהיפך

אדם יוגדר כחולה סיעודי באחד משני המקרים הבאים:

כאשר עקב מצב בריאות ותפקוד נמוך של האדם כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, הוא לא יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), כלומר לפחות 3 מתוך 6 הפעולות המוזכרות מעלה.

• כאשר מצבו הבריאותי ותפקודו ירודים עקב "תשישות נפש", המאופיינת בהפרעה משמעותית בתפקוד היומיומי, לרבות:
• ירידה ביכולת הריכוז והקשב
• ירידה ביכולת החשיבה
• ירידה ביכולת התכנון והביצוע של פעולות
• ירידה ביכולת הביטוי
• ירידה ביכולת התפקוד החברתי

כאשר אדם מוגדר כחולה סיעודי, הוא עשוי להיות זכאי לקבלת שירותי סיעוד מגוונים, כגון:

• טיפול אישי בפעולות היומיום
• סיוע רפואי
• סיוע בטיפול בילדים
• סיוע בטיפול בנכדים
• סיוע בטיפול במטלות הבית
• סיוע במימון שירותי סיעוד

היקף השירותים והזכאות להם עשויים להשתנות בהתאם לפוליסה הביטוחי של האדם או לתוכנית הסיעוד הממשלתית.

תהליך הגשת תביעת סיעוד משתנה בהתאם לגורם המטפל, בין אם מדובר בביטוח סיעודי פרטי או בביטוח סיעודי ממשלתי.

ביטוח סיעודי פרטי

כדי להגיש תביעה לביטוח סיעודי פרטי, יש להגיש טופס תביעה חתום ומלא לחברת הביטוח. הטופס ניתן למצוא באתר האינטרנט של חברת הביטוח או ניתן לקבלו מחברת הביטוח עצמה.

בנוסף למילוי טופס התביעה, יש לצרף לתביעה מסמכים רפואיים המעידים על מצבו הרפואי של המבוטח וכן אישורים מגורמים מקצועיים, כגון רופא, עובד סוציאלי או אחות.

ההליך להכרעה בתביעה:

1. חברת הביטוח בודקת את הבקשה ומסמכיה.
2. אם חברת הביטוח סבורה שהמבוטח עומד בקריטריונים לקבלת קצבת סיעוד, היא מאשרת את התביעה ומתחילה לשלם את הקצבה.
3. אם חברת הביטוח סבורה שהמבוטח אינו עומד בקריטריונים לקבלת קצבת סיעוד, היא דוחה את התביעה.

ביטוח סיעודי ממשלתי

כדי להגיש תביעה לביטוח סיעודי ממשלתי, יש להגיש טופס תביעה חתום ומלא למוסד לביטוח לאומי. הטופס ניתן למצוא באתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי או ניתן לקבלו מהמוסד לביטוח לאומי עצמו.בנוסף למילוי טופס התביעה, יש לצרף לתביעה מסמכים רפואיים המעידים על מצבו הרפואי של המבוטח.

ההליך להכרעה בתביעה:

1. המוסד לביטוח לאומי בודק את הבקשה ומסמכיה.
2. אם המוסד לביטוח לאומי סבורה שהמבוטח עומד בקריטריונים לקבלת קצבת סיעוד, היא מאשרת את התביעה ומתחילה לשלם את הקצבה.
3. אם המוסד לביטוח לאומי סבורה שהמבוטח אינו עומד בקריטריונים לקבלת קצבת סיעוד, היא דוחה את התביעה.

מסמכים נדרשים לתביעת סיעוד

• טופס תביעה חתום ומלא
• מסמכים רפואיים המעידים על מצבו הרפואי של המבוטח, כמו: אישורי רופאים ומרפאות, חוות דעת ואיבחון מצד רופאים מומחים, צילומים רלוונטים, בדיקות מעבדה וכו'.

טיפים להגשת תביעת סיעוד

לפני הגשת תביעת סיעוד, חשוב להכין את כל המסמכים הנדרשים היטב. יש לוודא שהמסמכים מלאים ומדויקים וכי הם כוללים את כל המידע הרלוונטי. חשוב גם להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי. עורך הדין יוכל לעזור לכם להבין את זכויותיכם ולהכין את התביעה בצורה הטובה ביותר.